A continuación usted podrá llenar el formulario del informe de Siniestros, el cual debe ser completado con información veraz. Este será enviado a un ejecutivo.
Nombre:*
CI/RUC:*
Actividad:
Ciudad:*
Provincia:* ---AzuayBolivarCañarCarchiChimborazoCotopaxiEl OroEsmeraldasGalápagosGuayasImbaburaLojaLos RiosManabíMorona SantiagoNapoOrellanaPastazaPichinchaSanta ElenaSanto Domingo de los TsáchilasSucumbíosTungurahuaZamora Chinchipe
Teléfono:*
Celular:*
e-mail:*
Broker:
Marca *
Modelo: *
Año:
Placa:*
Uso:*
Color: *
Chasis:*
Motor:*
CI:*
Actividad:*
Fecha de nacimiento:*
Relación con el asegurado:*
Ocupación:*
Género:* MasculinoFemenino
Tipo de licencia:*
Fecha de caducidad:*
Fecha:*
Hora:*
Lugar:*
Ocupantes:
Velocidad:
Existió denuncia o parte de las autoriadades de tránsito: SíNo
Existieron testigos del accidente: SíNo
Nombre:
Teléfono:
Explique cómo ocurrió el siniestro: *
Señale el lugar afectado de su vehículo:
Causó usted en el accidente daños a terceros: SíNo
CI:
Ciudad:
Provincia: ---AzuayBolivarCañarCarchiChimborazoCotopaxiEl OroEsmeraldasGalápagosGuayasImbaburaLojaLos RiosManabíMorona SantiagoNapoOrellanaPastazaPichinchaSanta ElenaSanto Domingo de los TsáchilasSucumbíosTungurahuaZamora Chinchipe
Celular:
Ocupación:
Género: MasculinoFemenino
e-mail:
Detalle del bien afectado:
Marca
Modelo:
Placa:
Chasis:
Motor:
Uso:
Color:
Nombre
C.I.
Dirección
Teléfono
Seleccionar Agencia: *
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