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Información Básica de Persona Natural

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Sexo: MasculinoFemenino

En caso de ser garante, marque la relación o parentesco que tiene con el afianzado:

Padre/MadreHijo/aHermano/aTío/TíaAbuelo/aSuegro/aCuñado/aPrimo/aAmigo/aColega

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Lugar de Nacimiento :

Fecha de Nacimiento :

Estado Civil: Soltero/aCasado/aViudo/aDivorciado/aUnión Libre

Cargas familiares:

Dirección Domicilio:

Provincia/Estado:

Cantón / Ciudad:

Dirección Completa:

Barrio o Sector:

Teléfono 1:

Celular:

Email:

Información Financiera

Ingresos

Relación de dependencia

Propios

Otros

USD $

Egresos

Gastos

Financieros

USD $

Situación Financiera

Activos USD $

Pasivos USD $

Fuentes de Otros Ingresos

Datos del Cónyuge

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombres:

Tipo de identificación: C.I.PasaporteC.CVisa

No.

Sexo: MasculinoFemenino

Nacionalidad:

Lugar de Nacimiento :

Fecha de Nacimiento :

Dirección del trabajo

Provincia/Estado:

Cantón / Ciudad:

Dirección Completa:

Barrio o Sector:

Teléfono 1:

Celular:

Email:

INFORMACIÓN FINANCIERA

Profesión:

Ocupación:

Empresa donde labora:

Cargo:

Antigüedad:

Actividad Empresa:

Dirección del trabajo

Provincia/Estado:

Cantón / Ciudad:

Dirección Completa:

Barrio o Sector:

Teléfono 1:

Celular:

Email:

ACEPTACIÓN DEL CLIENTE

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REFERENCIAS FAMILIARES

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombres:

En caso de ser garante, marque la relación o parentesco que tiene con el afianzado: Padre/MadreHijo/aHermano/aTío/TíaAbuelo/aSuegro/aCuñado/aPrimo/aAmigo/aColega

Dirección Domicilio:

Cantón / Ciudad:

Dirección Completa:

Numero:

Barrio o Sector:

Teléfono 1:

Celular:

Email:

PRINCIPALES ACTIVOS

DESCRIPCION BIENES INMUEBLES

Descripción:

Ubicación:

Valor Comercial:

Avaluo Municipal:

¿Hipotecado? SiNo

Descripción:

Ubicación:

Valor Comercial:

Avaluo Municipal:

¿Hipotecado? SiNo

Descripción:

Ubicación:

Valor Comercial:

Avaluo Municipal:

¿Hipotecado? SiNo

Descripción:

Ubicación:

Valor Comercial:

Avaluo Municipal:

¿Hipotecado? SiNo

Descripción:

Ubicación:

Valor Comercial:

Avaluo Municipal:

¿Hipotecado? SiNo

DESCRIPCION BIENES MUEBLES

Descripción:

Marca:

Modelo:

Año:

Valor Comercial:

¿Prendado? SiNo

Descripción:

Marca:

Modelo:

Año:

Valor Comercial:

¿Prendado? SiNo

Descripción:

Marca:

Modelo:

Año:

Valor Comercial:

¿Prendado? SiNo

REFERENCIAS BANCARIAS

Banco:

Cuenta: AhorrosCorriente

No:

Banco:

Cuenta: AhorrosCorriente

No:

Banco:

Cuenta: AhorrosCorriente

No:

Tarjeta de crédito:

No:

Cupo:

Tarjeta de crédito:

No:

Cupo:

PRINCIPALES CONTRATOS

Entidad Contratante:

Fecha inicio contrato:

Fecha fin contrato:

Monto:

Objeto del contrato:

Entidad Contratante:

Fecha inicio contrato:

Fecha fin contrato:

Monto:

Objeto del contrato:

Entidad Contratante:

Fecha inicio contrato:

Fecha fin contrato:

Monto:

Objeto del contrato:

Entidad Contratante:

Fecha inicio contrato:

Fecha fin contrato:

Monto:

Objeto del contrato:

Entidad Contratante:

Fecha inicio contrato:

Fecha fin contrato:

Monto:

Objeto del contrato:

PRINCIPALES PROVEEDORES

Proveedor:

Monto:

Proveedor:

Monto:

Proveedor:

Monto:

Proveedor:

Monto:

Proveedor:

Monto:

Proveedor:

Monto:

Declaro formalmente y bajo juramento que la información que hago constar en este documento es verdadera y exacta. Autorizo a Latina Seguros C.A. para tomar los datos que le fueren necesarios para confirmar o complementar esta información, así como a realizar las indagaciones que estime convenientes. Me comprometo por otra parte a notificar cualquier cambio en los datos suministrados.

Declaro que la firma que hago constar, es la que utilizo en todos mis actos públicos y privados.

Autorizo de forma expresa, voluntaria e irrevocable a Latina Seguros C.A. o a cualquier cesionario o endosatario de las obligaciones que adquiera con dicha compañía, para que obtenga de cualquier fuente de información y en cualquier momento, referencias relativas a mi comportamiento crediticio, al cumplimiento de mis obligaciones, manejo de mi(s) tarjeta(s) de crédito, y, en general cualquier información relevante para conocer mi desempeño como deudor y/o garante, mi capacidad de pago o para valorar el riesgo futuro de concederme cualquier operación, producto o póliza de fianzas. Así mismo, confiero mi autorización para procesar, reportar y suministrar cualquier información de carácter financiero y comercial referente a mis obligaciones, a cualquier central o fuente de información debidamente constituida. La presente autorización será suficiente para que Latina Seguros C.A. o para el cesionario o endosatario, si lo hubiere, la presente y obtenga la información que requiera sobre mi persona de cualquier buró de crédito o cualquier entidad autorizada que la mantenga.

Consiento expresa e inequívocamente el tratamiento de los datos personales que he proporcionado a Latina Seguros C.A., con la finalidad de proceder a la correcta prestación del servicio que he solicitado.

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Certificado bancario (en caso de existir).

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Copia de la última planilla de un servicio básico.*

Copia de las actas de entrega, recepción de los principales contratos realizados (en caso de existir).

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