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Información Básica de Persona Jurídica

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    DATOS GENERALES

    Información básica
    Actividad económica
    Dirección de la compañía

    DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA O APODERADO

    C.I.PasaporteC.CVisa
    MasculinoFemenino
    SolteroCasadoViudoDivorciadoUnión Libre
    Dirección Domicilio:

    ACEPTACIÓN DEL CLIENTE

    1. DECLARO (AMOS) DE QUE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTA SOLICITUD ES DE VERÍDICA Y DE ABSOLUTA RESPONSABILIDAD DE QUIEN SUBSCRIBE ESTE DOCUMENTO. AUTORIZO IRREVOCABLEMENTE LA VERIFICACION DE LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO. 2. DECLARO (AMOS) QUE EL ORIGEN DE LOS VALORES CANCELADOS A LATINA SEGUROS C.A, POR LA (S) PRIMAS (S) DE LA (S) POLIZA (S) ADQUIRIDA (S), SON Y PROVIENEN DE ACTIVIDADES LICITAS. 3. CONOCEDOR (ES) DE LA LEY DE PREVENCION DE LAVADO DE ACTIVOS, DETECCION Y ERRADICACION DEL DELITO DE LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIAMIENTO DE DELITOS, AUTORIZO EXPRESAMENTE A LATINA SEGUROS C.A. A REALIZAR LOS ANALISIS Y VERIFICACIONES QUE CONSIDERE NECESARIOS PARA. RENUNCIO A INSTAURAR, CUALQUIER TIPO DE ACCION CIVIL, PENAL EN CONTRA DE LATINA SEGUROS C.A, SUS FUNCIONARIOS Y AUTORIDADES.

    ACTIVIDAD ECONOMICA

    ACCIONISTAS DE LA EMPRESA

    No.
    Nombre
    Participación %
    No. de Cédula o Pasaporte
    1

    2

    3

    4

    5

    COMPAÑIAS RELACIONADAS

    Grupo Económico:
    INFORMACION FINANCIERA

    Ingresos
    Relación de dependencia
    Propios
    Otros
    USD $
    USD $
    USD $
    Egresos
    Gastos
    Financieros
    USD $
    USD $
    Situación Financiera
    Activos USD $

    Pasivos USD $

    PRINCIPALES ACTIVOS

    DESCRIPCION BIENES INMUEBLES
    SiNo
    DESCRIPCION BIENES MUEBLES

    REFERENCIAS BANCARIAS

    PRINCIPALES OBRAS EJECUTADAS

    PRINCIPALES PROVEEDORES

    Declaro formalmente y bajo juramento que la información que hago constar en este documento es verdadera y exacta. Autorizo a Latina Seguros C.A. para tomar los datos que le fueren necesarios para confirmar o complementar esta información, así como a realizar las indagaciones que estime convenientes. Me comprometo por otra parte a notificar cualquier cambio en los datos suministrados.

    Declaro que la firma que hago constar, es la que utilizo en todos mis actos públicos y privados.

    Autorizo de forma expresa, voluntaria e irrevocable a Latina Seguros C.A. o a cualquier cesionario o endosatario de las obligaciones que adquiera con dicha compañía, para que obtenga de cualquier fuente de información y en cualquier momento, referencias relativas a mi comportamiento crediticio, al cumplimiento de mis obligaciones, manejo de mi(s) tarjeta(s) de crédito, y, en general cualquier información relevante para conocer mi desempeño como deudor y/o garante, mi capacidad de pago o para valorar el riesgo futuro de concederme cualquier operación, producto o póliza de fianzas. Así mismo, confiero mi autorización para procesar, reportar y suministrar cualquier información de carácter financiero y comercial referente a mis obligaciones, a cualquier central o fuente de información debidamente constituida. La presente autorización será suficiente para que Latina Seguros C.A. o para el cesionario o endosatario, si lo hubiere, la presente y obtenga la información que requiera sobre mi persona de cualquier buró de crédito o cualquier entidad autorizada que la mantenga.