Informe de siniestro

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CI*

Actividad*

Ciudad*

Provincia*

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Celular*

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Relación con el asegurado*

Ocupacion*

Género*

Tipo de licencia*

Fecha de caducidad*

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Información del siniestro

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Ciudad*

Provincia*

Ocupantes

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Existió denuncia o parte de las autoriadades de tránsito SiNo Existieron testigos del accidente SiNo

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