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Informe de Siniestro

A continuación usted podrá llenar el formulario del informe de Siniestros, el cual debe ser completado con información veraz. Este será enviado a un ejecutivo.

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Información del vehículo

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Uso*

Color*

Chasis*

Motor*

Información del conductor

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CI*

Actividad*

Ciudad*

Provincia*

Telefono*

Celular*

Fecha de nacimiento*

Relación con el asegurado*

Ocupacion*

Género*

Tipo de licencia*

Fecha de caducidad*

Email*

Información del siniestro

Fecha*

Hora*

Lugar*

Ciudad*

Provincia*

Ocupantes

Velocidad

Existió denuncia o parte de las autoriadades de tránsito SiNo Existieron testigos del accidente SiNo

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Nombre

Teléfono

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Señale el lugar afectado de su vehículo

Izquierdo

Derecho

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¿Causó usted en el accidente daños a terceros? SiNo

No existe detalle de tercero afectado

Detalle de tercero afectado

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Género

Detalle del bien afectado

Detalle del vehículo afectado

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Modelo

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Placa

Chasis

Motor

Uso

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Señale el lugar afectado de su vehículo

Izquierdo

Derecho

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Detalle de personas heridas

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Copia del Parte de Novedades y/o Denuncia.

Copia de matrícula.

Copia de cédula de identidad del asegurado.

Copia de licencia.

Copia de cédula del conductor al momento del siniestro.

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