Información Básica Persona Jurídica

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FORMULARIO BÁSICA PARA FIANZAS -Persona Jurídica

Lugar:
Fecha:

DATOS GENERALES

Información básica

Razón Social:
RUC:
Fecha de constitución:

Actividad económica

Sector económico:
Tipo de sociedad:
No. Autorización para operar SIC/SIBS/OTROS:

Dirección de la compañía

País:
Provincia:
Cantón:
Casilla:
Dirección completa:
Sector:
Teléfono 1:
Teléfono 2:
Página web:
E-mail de la empresa:

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA O APODERADO

Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Tipo de identificación:

No.

Sexo:

Nacionalidad:
Lugar de Nacimiento :
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Dirección Domicilio:
Provincia:
Cantón:
Dirección completa:
Sector:
Teléfono 1:
Celular:
E-mail:

ACEPTACIÓN DEL CLIENTE

1. DECLARO (AMOS) DE QUE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTA SOLICITUD ES DE VERÍDICA Y DE ABSOLUTA RESPONSABILIDAD DE QUIEN SUBSCRIBE ESTE DOCUMENTO. AUTORIZO IRREVOCABLEMENTE LA VERIFICACION DE LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO.
2. DECLARO (AMOS) QUE EL ORIGEN DE LOS VALORES CANCELADOS A LATINA SEGUROS C.A, POR LA (S) PRIMAS (S) DE LA (S) POLIZA (S) ADQUIRIDA (S), SON Y PROVIENEN DE ACTIVIDADES LICITAS.
3. CONOCEDOR (ES) DE LA LEY DE PREVENCION DE LAVADO DE ACTIVOS, DETECCION Y ERRADICACION DEL DELITO DE LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIAMIENTO DE DELITOS, AUTORIZO EXPRESAMENTE A LATINA SEGUROS C.A. A REALIZAR LOS ANALISIS Y VERIFICACIONES QUE CONSIDERE NECESARIOS PARA. RENUNCIO A INSTAURAR, CUALQUIER TIPO DE ACCION CIVIL, PENAL EN CONTRA DE LATINA SEGUROS C.A, SUS FUNCIONARIOS Y AUTORIDADES.

ACTIVIDAD ECONOMICA

Explique la principal actividad de la empresa:

ACCIONISTAS DE LA EMPRESA

No.
Nombre
Participación %
No. de Cédula o Pasaporte
1
2
3
4
5

COMPANIAS RELACIONADAS

Grupo Económico:

Nombre Empresa:
Principales accionistas:
Nombre Empresa:
Principales accionistas:
Nombre Empresa:
Principales accionistas:

INFORMACION FINANCIERA

Capital Social Suscrito:
Capital Pagado:
Fecha de último aumento de capital:
Ingresos

Relación de dependencia
Propios
Otros

USD $
USD $
USD $

Egresos

Gastos
Financieros

USD $
USD $

Situación Financiera

Activos USD $

Pasivos USD $

Fuentes de Otros Ingresos:

PRINCIPALES ACTIVOS

DESCRIPCION BIENES INMUEBLES

Ubicación:
Valor comercial:
Avalúo municipal:
Hipotecado?
Ubicación:
Valor comercial:
Avalúo municipal:
Hipotecado?
Ubicación:
Valor comercial:
Avalúo municipal:
Hipotecado?
Ubicación:
Valor comercial:
Avalúo municipal:
Hipotecado?

DESCRIPCION BIENES MUEBLES

Marca:
Modelo:
Año:
Valor comercial:
Prendado?
Marca:
Modelo:
Año:
Valor comercial:
Prendado?
Marca:
Modelo:
Año:
Valor comercial:
Prendado?

REFERENCIAS BANCARIAS

Banco:
Cuenta:
No:
Banco:
Cuenta:
No:
Banco:
Cuenta:
No:
Tarjeta de crédito:
No:
Cupo:
Tarjeta de crédito:
No:
Cupo:

PRINCIPALES OBRAS EJECUTADAS

Entidad Contratante:
Fecha inicio contrato:
Fecha fin contrato:
Monto:
Objeto del contrato:
Entidad Contratante:
Fecha inicio contrato:
Fecha fin contrato:
Monto:
Objeto del contrato:
Entidad Contratante:
Fecha inicio contrato:
Fecha fin contrato:
Monto:
Objeto del contrato:
Entidad Contratante:
Fecha inicio contrato:
Fecha fin contrato:
Monto:
Objeto del contrato:
Entidad Contratante:
Fecha inicio contrato:
Fecha fin contrato:
Monto:
Objeto del contrato:

PRINCIPALES PROVEEDORES

Proveedor:
Monto mensual:
Proveedor:
Monto mensual:
Proveedor:
Monto mensual:
Proveedor:
Monto mensual:
Proveedor:
Monto mensual:
Proveedor:
Monto mensual:

Declaro formalmente y bajo juramento que la información que hago constar en este documento es verdadera y exacta. Autorizo a Latina Seguros C.A. para tomar los datos que le fueren necesarios para confirmar o complementar esta información, así como a realizar las indagaciones que estime convenientes. Me comprometo por otra parte a notificar cualquier cambio en los datos suministrados.
Declaro que la firma que hago constar, es la que utilizo en todos mis actos públicos y privados.

Autorizo de forma expresa, voluntaria e irrevocable a Latina Seguros C.A. o a cualquier cesionario o endosatario de las obligaciones que adquiera con dicha compañía, para que obtenga de cualquier fuente de información y en cualquier momento, referencias relativas a mi comportamiento crediticio, al cumplimiento de mis obligaciones, manejo de mi(s) tarjeta(s) de crédito, y, en general cualquier información relevante para conocer mi desempeño como deudor y/o garante, mi capacidad de pago o para valorar el riesgo futuro de concederme cualquier operación, producto o póliza de fianzas. Así mismo, confiero mi autorización para procesar, reportar y suministrar cualquier información de carácter financiero y comercial referente a mis obligaciones, a cualquier central o fuente de información debidamente constituida. La presente autorización será suficiente para que Latina Seguros C.A. o para el cesionario o endosatario, si lo hubiere, la presente y obtenga la información que requiera sobre mi persona de cualquier buró de crédito o cualquier entidad autorizada que la mantenga.

Agencia: *