Formulario de Convenio de Otorgamiento de Pólizas

Fianzas > Nuestras Fianzas > Formulario de Convenio de Otorgamiento de Pólizas

Llenar formulario

Estimado cliente, llenar los campos que correspondan. Una vez llenado el formulario, por favor presionar el botón de impresión para generar el documento en PDF e imprimirlo de ambos lados de la misma hoja.

Información de afianzado

Nombres y Apellidos:

CI/RUC:

Teléfono:

Dirección:

E-mail:

Información de póliza

Póliza de :

CI/RUC:

Nombre:

Telefono:

Dirección:

Tipo de fianza:

Sector:

Objeto del contrato:

Plazo (días):

Desde (fecha):

Valor asegurado:

Valor del contrato:

A partir de:

Nombre(s) completo(s) de garante(s):

Cédula/RUC:

Nombre(s) completo(s) del cónyuge del garante:

Cédula/RUC:

Consiento expresa e inequívocamente el tratamiento de los datos personales que he proporcionado a Latina Seguros C.A., con la finalidad de proceder a la correcta prestación del servicio que he solicitado.

Para mayor información con respecto a la finalidad del tratamiento de sus datos personales, consulte nuestro aviso de privacidad ubicado en nuestra página web: Políticas de Privacidad

Llenar formulario

Información de afianzado

Información de póliza

Subir Documento

ADQUIÉRELO AHORA