Latina Seguros

FORMULARIO DE ENROLAMIENTO DE SEGURO DE VIDA
COLECTIVA DECLARACIÓN DE BENEFICIARIOS

Número de registro 40566 / 28 de Dic de 2015

    BENEFICIARIOS

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    DECLARACIÓN

    Declaro bajo juramento que toda la información contenida en este formulario es de verídica y absoluta responsabilidad de quien lo suscribe. Autorizó a LATINA SEGUROS C.A. a verificar la información de este formulario. Declaro bajo juramento que los fondos para el pago de primas, gastos e impuestos en razón o consecuencia de la emisión de pólizas contratadas con LATINA SEGUROS C.A. tienen origen lícito. Eximo (mimos) a LATINA SEGUROS C.A. de toda responsabilidad, inclusive frente a terceros si este declaración fuese falsa o errónea.